Os 5 Porquês
Diante de qualquer falha, pergunte 'por quê?' cinco vezes. Cada resposta desce um andar: o primeiro porquê dá a causa técnica, e os últimos quase sempre revelam que a raiz era humana ou de processo o tempo todo. O bug nunca foi só um bug.
Como funciona: servidor caiu → código novo → não foi testado → o engenheiro era novo → ninguém o treinou → 'o chefe acha que não há tempo para treinar'. A raiz é a política de onboarding, não o coitado do plantão.